合肥市职工和居民医保新政实施 计划生育费用补助标准提高
来源:安徽商报 责任编辑:张雪子 分享到 2022-01-07 09:11:07

1月6日,合肥市医保局针对今年元月1日刚刚实施的《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》进行了介绍,并对职工医保、职工生育保险、居民医保参保人员的参保缴费、待遇保障等给予了详细解答。

职工医保划入个人账户减少

根据规定,合肥市职工医保参保职工达到法定退休年龄或退休时,应当到医保经办机构办理职工医保缴费年限审核手续。缴费年限不足的,参保人员应按规定补缴,并自补缴次日享受职工医保待遇。同时,此次还规定了,在本市退休按月领取基本养老金且未纳入职工医保保障范围的退休人员,可自愿向属地医保经办机构提出补缴申请,自补缴次日享受职工医保待遇。

按照国家关于职工医保门诊共济保障指导意见,通过减少划入职工个人账户,建立普通门诊费用统筹保障机制。调整后的个人账户计入办法为在职人员个人缴纳的2%全部划入个人账户,统筹基金不再划入;退休人员2022年统筹基金定额划入标准为150元/月,今后根据国家及省规定调整。

按照职工门诊共济保障的功能,普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,并适当向退休人员倾斜。在职职工门诊费用基金起付标准定为1000元,年度支付限额为4000元,在基层、市(县)级及其他、省级医疗机构的支付比例分别为60%、55%、50%。退休人员年起付标准降低200元,为800元;年度支付限额提高1000元,为5000元,支付比例相应提高5个百分点。通过处方流转平台在定点零售药店发生的外配处方购药费用可纳入基金支付,支付比例按55%执行。

需要提醒的是,参保人员住院期间发生的普通门诊费用、慢性病和特殊病门诊费用、孕产妇门诊产检费用以及健康体检、疫苗接种等不属于基本医疗保险支付范围的费用,普通门诊统筹基金不予支付,也不计入普通门诊费用累计范围。

对于住院费用的报销,此次规定:参保人员在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用,本市一级及以下(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级、三级医疗机构基金起付标准分别为200元、400元、600元;一个年度内住院两次及以上的,自第二次住院起基金起付标准减半。一级及以下、二级、三级医疗机构支付比例分别为94%、92%、90%;退休人员在一级、二级、三级医疗机构的基金支付比例分别为97%、96%、95%。

产前检查费用发放程序调整

合肥市医保局相关人士介绍,今年实施的细则取消生育备案制度,产前检查费用由备案后享受,调整为随生育医疗费用结算时一次性发放。“生育前(含7个月以上引产)的产前检查费用实行按人头定额补助,在办理生育医疗(引产)费用在院结算时,一次性发放,补助标准为每人800元。”

住院分娩费用实行定额支付。顺产(自愿剖宫产)、助娩产﹑剖宫产医保基金支付限额分别为3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的,每多生育1名婴儿医保基金支付限额增加10%。基金支付限额以上费用由参保人员个人承担。

此外,合肥市还适当提高了部分计划生育手术费用的补助标准。放置、取出宫内节育器为240元;怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500元、800元,怀孕4个月以上流产为1500元;怀孕7个月以上引产为3000元;输卵(精)管绝育术1500元;输卵(精)管复通术3500元。

提高参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的补助标准,参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的,生育医疗费用定额补助1200元。与居民医保生育补助标准一致。

市内跨县域大额门诊费用可报销

参保居民在参保地基层医疗机构、一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站发生的门诊医疗费用(含一般诊疗费),医保基金按照60%比例支付,单次最高支付限额分别为50元、20元,年度基金累计最高支付100元/人。

调整了市内跨县域发生的大额门诊费用不予报销的规定,将市内跨县域发生的大额门诊费用纳入统筹基金支付,满足了县域参保患者市内门诊就医需求。“在参保地二级及以上医疗机构(或经申请符合条件的基层医疗机构)发生的门诊医疗费用(不含慢特病门诊以及健康体检、疫苗等不属于医保支付范围的费用),单次达到200元且年度累计超过500元的,超过部分医保基金按照60%比例支付,年度基金累计最高支付2000元/人。在市内跨县(市)域发生的大额普通门诊费用,医保基金支付比例降低10个百分点。”

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,本市一级及以下医疗机构、二级和县级医疗机构、市属三级医疗机构、省属三级医疗机构,基金起付标准分别为200元、500元、700元、1000元,支付比例分别为90%、85%、80%、75%。参保学生、18周岁及以下居民住院起付标准减半。

此次还对市内跨县域转诊进行了明确规定。除急救、传染病无需办理转诊手续外,将无须转诊的重症明确为恶性肿瘤。“急诊抢救、传染病、恶性肿瘤以及通过县域医共体牵头医院转诊的,起付标准和报销比例不变。”但是,未经转诊跨县(市)域在三级及以下、省属三级医疗机构住院治疗的,起付线增加1倍,报销比例分别降低10、15个百分点。

大病保险起付标准1.5万元

据介绍,参保人员在定点医药机构发生符合规定的住院和慢特病门诊医疗费用经基本医保报销后,个人承担部分由大病保险基金实行累计分段按比例支付,大病保险起付标准为1.5万元。

大病保险起付标准以上费用分段按比例支付的具体标准为:5万元以下(含)基金支付比例60%、5万元以上10万元以下基金支付比例70%、10万元以上20万元以下基金支付比例75%、20万元以上基金支付比例85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%,各分段支付比例分别提高5个百分点。

同时,合肥市对残疾人配备辅助器具补助标准进行了明确。残疾人装配辅助器具按照装配费用的50%比例给予补助,补助周期五年。下肢残疾人装配下肢假肢,每具大腿假肢最高补助2000元,每具小腿假肢最高补助1000元;7周岁及以下听力障碍儿童配备助听器,每只最高补助3500元。

合肥市医保局相关人士表示,新规定为了鼓励基层首诊、双向转诊,凡是实行双向转诊的参保就诊人员,免除上转首次及下转第二次住院起付费用。

(安徽商报融媒体记者 张永)

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