非医保医疗费用保险公司该不该赔?

news.wehefei.com   发布时间:2017-08-17 08:57:28    来源:  

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核心提示:

  案例:

  王某为其轿车在保险公司投保了交强险和商业三者险,保险期间自2015年5月21日零时起至2016年5月20日24时止。2015年9月27日,王某驾驶该轿车与李某驾驶的轿车发生交通事故,致使李某受伤,两车受损。经交警认定,此次事故王某负全部责任。事故发生后,王某按照事故判定赔付了李某的医疗费用1.9万元和车辆损失3.7万元。之后,王某向保险公司提出索赔。保险公司援引保险条款指出,应当扣除李某医疗费用中超出基本医保的费用5900元。双方未达成一致意见。王某遂将保险公司诉至法院,请求判令保险公司支付所有保险赔偿金,包括已支付给李某的医疗费用1.9万元。法院审理认为,非医保用药需扣减,应属免责条款性质,保险公司未尽充分说明义务,判决支持原告诉讼请求。

  分析:

  目前,交强险和商业三者险条款中均有按照国家基本医保标准核定医疗费用的条文,理赔实务中保险公司也据此对非医保用药费用予以扣除。但因用药为救治道交事故受害人所需,且不受事故受害人、被保险人控制,保险公司的拒赔引发较多的争议。本案就是如此。

  从法律条文看,我国《保险法》司法解释三第十九条规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院予以支持。”虽然该司法解释是针对人身保险合同的法律适用,但对财产保险合同中的同类事项应有参照和借鉴意义。根据该条文,被保险人超出基本医疗保险范围的医疗支出不应被全部拒赔,而是应当按照基本医疗保险同类医疗费用标准核赔,并且保险公司应当对“基本医疗保险同类医疗费用标准”承担举证责任。

  从审判实务看,交强险中的非医保用药费用扣除普遍得不到认可,法官从交强险制度设立目的是为了保障受害人得到救治的角度排斥该条款的适用。而在商业三者险方面,情况颇为复杂,存在非医保用药应当由肇事者承担、由保险人承担、由医疗机构承担以及根据保险公司是否履行明确说明义务确定保险条款效力等诸多观点。安徽省高院2013年出台的《关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》认为,关于非医保用药的约定属于免责条款,保险公司应尽到明确说明义务,并对不属于医保用药费用承担举证责任。本案审理中也采纳了上述观点,因保险公司不能举证其履行了明确说明义务,非医保用药费用扣除条款不生效,法院判令保险公司应当对非医保用药承担赔偿责任。反之,如果保险公司能够充分举证其履行了明确说明义务,案件审判可能会是另外的结果。

  总而言之,非医保用药费用扣除条款在实际使用中引发争议较多,笔者建议可以根据扣除或不扣除非医保用药费用设置两种费率,供保险消费者在投保时选择,以从根本上减少争议。(安徽保监局韩慧敏)


责任编辑:偶世君
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