女子患肺癌 保险公司拒赔,合肥法院:免责条款有瑕疵,保险公司应赔偿!
来源:安徽商报 责任编辑:张雪子 分享到 2023-10-24 16:40:08

投保人在购买了商业重疾险后患上重大疾病肺癌,保险公司却称投保人不符合理赔条件,拒绝理赔,因为这属于免责条款范围。近日,合肥庐江县法院审理了该起人身保险合同纠纷案。

女子患肺癌 保险公司拒赔

2012年,章女士在某保险公司购买了一份重疾险,约定保险金额为人民币6万元,保险期限终身。

2021年4月,章女士在医院体检时,发现两肺部有结节,经进一步检查,诊断为左肺上叶恶性肿瘤,便入院进行手术切除。

出院后,章女士向保险公司申请理赔保险金6万元,保险公司仅按照特定疾病保险金条款的相关约定支付章女士保险金1.2万元,并以章女士所患疾病系“原位癌”,不在重大疾病的保障范围内为由,拒绝按照重大疾病保险金向其理赔。

章女士向庐江法院提起诉讼。

法院:免责条款未解释到位 保险公司应赔

庐江法院经审理后认为,涉案保险条款虽然约定了原位癌不在合同所载的重大疾病范围之内,但该条款为免除保险人责任,加重被保险人责任的条款,应属于保险合同中的免责条款。该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示,且保险公司对于免责条款中所涉“原位癌”术语也未作出常人能够理解的解释说明,导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误并影响其签订合同的真实意思,故不能认定保险公司已履行了法律规定的明确说明义务,该免责条款不产生效力。

据此,法院依法判决保险公司支付章女士下剩保险金4.8万元。保险公司不服,向合肥市中级人民法院提起上诉,二审判决驳回上诉,维持原判。

法官提醒称,免责条款并不一定免责。保险合同中,保险人应当向投保人就免责条款履行提示注意义务与明确说明义务,否则该免责条款无效。另外,投保人在购买重大疾病相关保险时应当审慎选择险种,多了解、比较各保险公司推出的保险种类;仔细审查合同,重点关注保险合同的格式条款内容,明确知晓重大疾病的种类及具体释义,通常在附件中有详细列明;侧重了解保险的赔付标准、赔付比例和免赔条款,以及赔付程序、所需证明材料等;严格依约履行,按照合同约定的理赔程序提出理赔,并提供符合合同约定的有资质的医疗机构证明手续;当被保险人面临合法权益难以保障的理赔障碍,应当注意留存证据,并运用法律规则维护个人合法权益。

(徐晓娟 安徽商报融媒体记者 张剑)

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