男子陈某意外受伤后向保险公司索赔护理费,保险公司以护理费已包含在医疗费中,不属于保险赔偿项目为由拒绝赔付。近日,宣城市中级人民法院作出二审判决,维持宣州区法院一审判决,支持了原告的护理费诉请。

投保人与保险公司争辩

2021年10月,陈某与某财险宣城公司签订了百万医疗保险合同及意外伤害保险合同。后陈某因收割机故障,在检修时受伤致九级伤残,住院治疗期间累计发生医疗费13万余元,其中陈某个人支付5万余元。

因与保险公司就索赔事宜协商不一致,陈某向法院起诉,请求判令某财险宣城公司赔付其各项损失共计12万余元,其中包含护理费。

陈某称,投保时其询问该保险公司销售人员“住院护理费在吗?”销售人员微信发送保险宣传广告单,并明确回复“包含护理费”,且宣传广告单中保障内容包含护理费。

某财险宣城公司则认为案涉护理费应当特指陈某住院期间,由医护人员根据医嘱所示的护理等级确定抢救产生的护理费用,该护理费已在陈某的住院费清单中列明, 即该护理费已包含在陈某的医疗费中,不应在医疗费之外再承担陈某的护理费,辩称护理费、鉴定费、住院伙食补助费均不属于保险赔偿项目。

法院:支付住院期间护理费

一审法院认为,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”,经核定,判决某财险宣城公司给付陈某医疗费、住院期间护理费、意外残疾保险金、意外住院津贴等四项保险金合计11万余元。某财险宣城公司不服,提起上诉,请求改判其不承担陈某住院期间护理费29240元。

宣城中院二审认为,案涉医疗保险单的具体内容中虽未涉及护理费,但在陈某投保时,工作人员向其推送的医疗保险单宣传广告中,该保险产品的保障内容包含护理费,且该工作人员明确回复陈某该保险产品的一般医疗费用补偿中包含护理费,该宣传广告的保障内容及工作人员的肯定答复对陈某决定投保医疗保险产生了重大影响,故案涉保险合同一般医疗费用补偿的赔偿项目应包含护理费。因某财险宣城公司未提交证据证明该保险合同中的护理费特指为包含在医疗费中的医护人员护理费,据此,二审判决驳回上诉,维持原判。

（聂永香 李雯 安徽商报融媒体记者 张剑）