确诊为冠心病,实施了冠状动脉支架植入手术,保险公司却以手术非开胸进行的手术为由,拒绝赔付。近日,广德市法院审结了该起人身保险合同纠纷案件。
支架植入手术后 保险公司拒赔
尹某在保险公司的宣传和介绍下购买了一款保险,合计共交保费是6000余元。2020年2月,尹某因突发胸痛在医院检查诊断为心绞痛、冠心病,随后在该医院进行冠状动脉支架植入手术。
尹某认为自己突患心绞痛、冠心病且实施植入支架手术,在各医院治疗时专家均认为该病属于重疾,保险公司应该理赔。
尹某向某保险公司提出理赔申请,要求保险公司按照保险合同购买的重疾险赔付。
然而,保险公司以冠状动脉支架植入术非开胸的介入的手术为由,拒绝赔付,向尹某作出不予给付保险金的理赔决定书。
尹某不服,起诉至广德法院。
法院认为属于重疾险 判保险公司理赔
法院经审理后认为,因合同采用的是格式条款,保险公司没有举证证明其对为治疗严重的冠心病,必须实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术才赔付保险金,没有举证证明其对冠状动脉支架植入术不赔付保险金进行明确的告知与说明,该格式条款未生效。
双方签订的保险合同,已将冠状动脉搭桥术纳入保险合同约定的重大疾病中。综上分析,尹某被医疗机构施行的“冠状动脉支架植入术”应当认定为合同约定的重大疾病保险责任范围。
法院认为,尹某的疾病发生在保险期限内,保险公司应按合同约定支付保险金。根据保险条款约定,保险公司应一次性支付保险金98000元。
据此,广德法院判决保险公司赔付尹某重疾险保险金98000元。一审宣判后,保险不服判决,提出上诉。宣城市院二审判决,驳回上诉,维持原判。
法官提醒称,作为投保人,在选择保险产品时,需要仔细阅读保险合同中的理赔条款,了解保险公司的赔偿标准和条件。在购买保险产品时,需要注意保险金额的合理性、如实告知健康状况及遵守合同规定,支付保费、及时申报赔偿等。当遇到保险合同约定理赔的情况时,如保险公司毫无理由拒赔,投保人应该准备好所有理赔证据,包括医院出具的出院证明、病历、病理报告及其他所有相关诊断和检查报告,要学会运用法律武器维护自身合法权益。
(安徽商报融媒体记者 张剑)