一些保险公司在保险合同中的约定“定点就医条款”或“公立医院就医”条款，明确如果被保险人去约定之外的医院就医不予理赔。那么这种条款是否有效，具体实践中法院怎么认定？近日，我省芜湖市弋江区法院和上海市静安区法院均处理了类似案件。

癌症患者理赔被拒 法院调解获赔

2024年，李某某在线上投保了一份百万医疗险保险，保险责任包括重大医疗疾病保险金责任。2025年，李某某确诊右声带局部癌变，多次前往医院住院治疗，自费9万多元，李某某向保险公司理赔重大疾病医疗保险金5万多元。

保险公司对李某某在私立医院住院治疗费用拒绝赔付，理由为该医院是非公立医院，不属于保险责任范围，李某某诉至法院，要求保险公司赔付重大疾病医疗保险金5万多元。

承办法官受理案件后，组织双方调解，但双方分歧较大未能达成共识，均要求开庭审理。庭审结束后，法官持续联络双方沟通调解，告知保险公司原告情形属于“因情况紧急必须立即就医的”，对于这种情况，保险公司应当予以赔付。

几经沟通，双方最终达成协议：解除涉案保险合同，保险公司支付原告医疗保险金5.3万元，双方就案涉保单互不另行主张权利。

目前，该案已履行完毕。

突发外伤未去定点医院 法院判保险公司理赔

某公司向保险公司投保雇主责任险。保险期间，公司雇员郑先生在生产车间切割防护栏时被角磨机切伤，造成左踝部受伤，被送往距离最近的一家医院接受治疗。经诊断，郑先生的伤势构成十级伤残。公司向郑先生支付了伤残赔偿金及相应医疗费用，并向保险公司申请理赔。

保险公司认为，郑先生未至合同约定的定点医院就医，拒绝赔付。

上海静安区法院审理认为，根据相关规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

本案中，伤者伤势具有一定的严重性，在定点医疗机构距离较远的情况下，伤者及其雇主选择前往非定点医院治疗，应当认为其目的是使伤者尽快得到及时救治，符合通常理解的紧急情况。

据此，法院判决保险公司支付相应保险金11万余元。

律师：紧急救治可突破“定点就医条款”限制

皖律通普法团、安徽大湖律师事务所汪俊称，“定点就医条款”旨在防控赔付风险。保险合同中的“定点就医条款”，其核心目的是通过指定医疗服务机构，控制保险人不合理的赔付风险，防止保险索赔权被滥用，而非为紧急情况下的救治设置障碍，该条款的效力在司法实践中原则上予以认可。但是，紧急救治情形下可突破“定点就医条款”限制。

是否属于“紧急救治情形”需综合认定。在司法适用时需从人道主义出发，对“因情况紧急必须立即就医”的理解，并非一定要达到具有生命危险的程度，而应考虑到普通人对“情况紧急”“优先救治”的朴素认知和道德期待。需结合伤情诊断、周边医疗水平、就医距离、医疗费用等情况综合认定。法院合理界定“定点就医条款”除外情形，体现对生命权、健康权的尊重。（安徽商报记者 张剑）